Poremećaji srčanog ritma kod mlađih osoba
AUTOR: dr Armina Đugum, specijalizant interne medicine
Aritmija ili poremećaj srčanog ritma je svaki ritam srca koji nije sinusni. Normalno, električni impulsi odgovorni za rad srca spontano nastaju u sinusnom čvoru, koji se naziva i prirodni pacemaker, a koji je smješten u desnoj pretkomori. Odatle se električni impulsi provode širom srca, uzrokujući kontrakciju srčanog mišića zahvaljujući kojoj cijelo tijelo dobija potrebne nutrijente i kisik, što nam govori o važnosti postojanja i održavanja normalnog srčanog ritma.
Poremećaje srčanog ritma srećemo kod osoba svih životnih dobi, no u današnjem vremenu ubrzanog života i svega što on nosi sa sobom, sve je veća zastupljenost kod osoba mlađe životne dobi. Tekst je posvećen najčešćim uzrocima aritmije kod ove populacije, metodama prevencije, ranog otkrivanja i liječenja.
Srčani impuls nastaje u sinusnom ili sinoatrijskom (SA) čvoru desne pretkomore i on je pod kontrolom i uticajem autonomnog nervnog sistema i cirkulirajućih hormona. Iz SA čvora, srčani impuls se putem nervnih vlakana prenosi do atrioventrikularnog čvora (AV) koji je na samoj granici pretkomora i komora. AV čvor je izuzetno bitna anatomska struktura koja usporava provođenje srčanog impulsa i na taj način omogućava adekvatno punjenje komora. Potom se impuls prenosi putem Hisovog snopa, koji se razdvaja na desnu i lijevu granu, a naposljetku svaka od njih u brojna Purkinjeova vlakna koja završavaju na samim mišićnim vlaknima srca, dovodeći do kontrakcije srca i pumpanja krvi u aortu putem koje se ona dalje distribuira u sva tkiva našeg organizma. Ukoliko se sve odvija opisanim fiziološkim putem, kažemo da se radi o normalnom, sinusnom ritmu. Normalna srčana frekvenca je u rasponu od 60 do 100 otkucaja u minuti. Ukoliko je broj otkucaja u minuti ispod 60, kažemo da se radi o bradikardiji, dok je iznad 100 otkucaja u minuti tahikardija.
Ovisno o tome da li je poremećaj srčanog ritma izazvan oboljenjem, stanjem samog srca ili vanjskim - tzv. ekstrakardijalnim faktorima, govorimo o kardijalnim i ekstrakardijalnim uzrocima nastanka aritmija.
U najčešće kardijalne uzroke spadaju oboljenja srčanog mišića i zalizaka, bolesti koronarnih krvnih sudova, povišen krvni pritisak i oni se uglavnom vežu za osobe starije životne dobi.
Ekstrakardijalni uzroci aritmija češći su kod osoba mlađe životne dobi i tu spadaju: hormonalni disbalans - sa naglaskom na rad štitne žlijezde, hijatalna hernija, anemija, hipoglikemija, dehidratacija, pušenje cigareta, pretjerana konzumacija alkohola, kofeina, zloupotreba droga i opojnih supstanci, pretjerana fizička aktivnost, gojaznost, stres, anksioznost, sleep apnea, mineralni disbalans (povraćanje, proliv, pojačano znojenje). Genetski poremećaji i srčane anomalije su rjeđi uzroci, no ukoliko su prisutni, uglavnom se otkrivaju u ranoj dobi. Veliki broj lijekova dovodi do pojave aritmija, među kojima su najčešće sami antiaritmici pogrešnog izbora ili propisani u neodgovarajućoj dozi, bronhodilatatori, analgetici, često korišteni lijekovi protiv prehlade i alergije, pojedini antibiotici, psihofarmaci i mnogi drugi, zbog čega je potreban oprez prilikom uzimanja.
Najčešće aritmije koje susrećemo u praksi uključuju:
- Prijevremeni atrijski kompleks (PAC, naziva se još i preuranjeni supraventrikularni otkucaj ili supraventrikularna ekstrasistola)
- Prijevremeni ventrikularni poremećaj ili ventrikularna ekstrasistola
- Bradikardija, uključujući i sinusnu bradikardiju
- Ventrikularna tahikardija i fibrilacija
- Fibrilacija i undulacija atrija
- Atrioventrikularni blokovi
- Supraventrikularna tahikardija
- Neodrživa supraventrikularna tahikardija.
Neki poremećaji ritma, kao što su simptomatska bradikardija (sa sinkopom ili blizu sinkope), brza fibrilacija atrija ili trajna ventrikularna tahikardija, zahtijevaju hitnu intervenciju. Drugi poremećaji, poput ektopičnih otkucaja atrija i ventrikula, mogu uzrokovati zabrinutost, ne zahtijevaju hitno liječenje, ali mogu biti znak ozbiljnijeg stanja koje zahtijeva pažnju više od samog poremećaja ritma.
Pacijenti se obično javljaju ljekaru zbog simptoma povezanih sa aritmijom, a dominantni simptomi su: palpitacije (osjećaj titranja, lupanja ili preskakanja u prsima), ubrzani ili usporeni otkucaji srca, nelagoda, stezanje ili bol u prsima, kratkoća daha i nedostatak zraka, vrtoglavica, zamagljen vid, slabost, pojačano znojenje, nesvjestica. No, ne daju sve aritmije simptome - najveći broj njih je asimptomatski i najčešće bezopasan. Tek mali broj je od kliničkog značaja. Generalno je preporuka da osoba, koja uz palpitacije osjeća jedan od sljedeća tri simptoma, potraži hitnu medicinsku pomoć:
- bol, stezanje ili nelagoda u prsima
- nedostatak zraka
- vrtoglavica ili nesvjestica.
Ventrikularna fibrilacija najčešći je uzrok iznenadne srčane smrti i zahtijeva brzu medicinsku intervenciju. Dovodi do dramatičnog pada krvnog pritiska. Osoba najčešće pada na tlo unutar par sekundi (kolaps), nakon čega prestaje disanje i ne pipa se puls. Ukoliko se to dogodi, potrebno je da osoba koja se nađe u blizini uradi sljedeće:
- pozove hitnu medicinsku pomoć
- ako u blizini nema nikoga obučenog za kardiopulmonalnu reanimaciju (KPR), pruži KPR samo rukama, što podrazumijeva da snažno i brzo pritisne na sredinu prsnog koša sa obje ruke preklopljene dlanovima jedna preko druge i učini 100 do 120 potisaka u minuti do dolaska hitne pomoći; cilj je pokrenuti cirkulaciju u srčanom mišiću
- ukoliko je postavljen u blizini, upotrijebi AED (automatski eksterni defibrilator) - mali prijenosni uređaj jednostavne primjene, koji ima zadatak da isporuči električnu struju osobama koje imaju srčani zastoj uslijed ventrikularne tahikardije ili fibrilacije.
Atrijalna fibrilacija još je jedna vrsta aritmije koja je u porastu kod mlađih osoba. Javlja se kada rad komora i pretkomora nije usklađen, pa osoba može imati usporen, ubrzan ili iregularan ritam srca, što se manifestira kroz palpitacije i treperenje u prsima. Glavni uzroci su sve ranija pojava povišenog krvnog pritiska i šećerne bolesti. Prema istraživanju, značajan rizikofaktor je i sleep apnea, gdje osoba u toku noći na par sekundi prestaje disati. Vrlo je važno rano prepoznavanje atrijalne fibrilacije, obzirom da nosi rizik za razvoj brojnih trombotskih događaja, u prvom redu moždanog i srčanog udara.
Daleko najčešći poremećaji ritma su supraventrikularne i ventrikularne ekstrasistole, koje se obično manifestiraju kao preskakanje srčanog ritma. Supraventrikularne sistole su benignije i vrlo često ne zahtijevaju terapiju, dok se iza ventrikularnih ekstrasistola obično krije ozbiljniji poremećaj i zahtijevaju detaljniju obradu.
Uloga i pristup ljekara primarne zdravstvene zaštite u segmentu aritmija je od velike važnosti. Nakon što se pacijent javi u ordinaciju, sa određenim simptomima koji ukazuju na poremećaj srčanog ritma, ljekar pristupa pretragama u cilju postavljanja dijagnoze i pronalaženja pravog uzroka aritmije. Uzima se detaljna anamneza u kojoj se posebno vodi računa o pitanjima vezanim za životne navike koje su danas vodeći uzrok poremećaja srčanog ritma kod mladih ljudi, koji se vrlo često može jednostavno riješiti samo promjenom životnog stila. Pri fizikalnom pregledu, ponekad već preko stetoskopa možemo čuti odstupanje od normalnog srčanog ritma. EKG je potrebno provoditi malo duže jer je sam zapis vrlo kratak i često ne uhvati momenat same aritmije. Kod mlađih osoba, ovisno od simptoma, obavezno je uraditi i laboratorijske nalaze: KKS, ŠUK, urea, kreatinin, AST, ALT, LDH, CK, CKMB, troponin, željezo, feritin, TSH. U pozadini poremećaja srčanog ritma kod mlađih osoba vrlo često je hormonalni disbalans, pa je potrebno uključivanje endokrinologa. Ukoliko sumnjamo na hijatalnu herniju i dešavanja u području želuca, koja bi mogla dovesti do aritmije, uputit ćemo pacijenta gastroenterologu sa preporukom da se uradi proksimalna endoskopija.
Zlatni standard za postavljanje ili odbacivanje dijagnoze je svakako Holter monitoring – prijenosni EKG uređaj za snimanje srca tokom dnevnih aktivnosti. Kontinuirano snima rad srca kroz 24 sata, po potrebi i duže. Dalja dijagnostika ide u smislu realizacije ultrazvuka srca, testa opterećenja (ergometrije) i elektrofiziološkog ispitivanja. Naravno, jedan pacijent sa simptomima aritmije neće raditi svaku od ovih pretraga, nego ciljano po nahođenju i preporukama ljekara.
Cilj terapije svake aritmije je smanjiti simptome i spriječiti potencijalno ozbiljan ishod i iznenadnu srčanu smrt. Odluka o započinjanju dugoročne strategije liječenja, bilo da se radi o terapiji lijekovima ili uređajem, ovisi o ozbiljnosti i učestalosti simptoma povezanih s aritmijom u usporedbi s rizicima povezanim sa samom terapijom i ona je individalna za svakog pacijenta. Ponekad će biti dovoljno ukloniti sam uzrok aritmije da bi ona prestala, poput suplementacije željezom (ukoliko je pacijent anemičan), balansiranja hormona, smirivanja hijatalne hernije, regulacije stresa i promjene životnog stila. Ukoliko ljekar smatra da je potrebno uvođenje specifične terapije, posegnut će za jednom od klasa antiaritmika. Njihovo uvođenje treba biti postepeno i potrebna je povremena kontrola EKG-a i laboratorijskih nalaza. Redovno uzimanje terapije je obavezno, a prestanak moguć samo ukoliko odobri ljekar.
Ono što individualno možemo uraditi, u cilju prevencije aritmija i drugih poremećaja kardiovaskularnog sistema, jeste redovno obavljanje sistematskih pregleda jer uistinu veliki broj njih se otkrije tek pri slučajnim pregledima. Promjena životnog stila, u smislu umjerene fizičke aktivnosti, održavanja normalne tjelesne težine, kontrole stresa, prestanka pušenja i konzumacije alkohola, može u velikoj mjeri pomoći u smanjivanju rizika za razvoj ovih poremećaja.
