Srčani udar - sve što trebate znati

AUTOR: dr Armina Đugum, specijalizant interne medicine

Srčani udar (lat. infarctus myocardii) urgentno je stanje u medicini koje nastaje kada dođe do iznenadne blokade dotoka krvi u određeni dio srčanog mišića, pa on počne da odumire uslijed nedostatka kisika i hranjivih materija. U cilju sprečavanja trajnog oštećenja srčanog mišića, ključno je rano prepoznavanje simptoma i što hitniji transport u veći zdravstveni centar.

Vodeći uzrok srčanog udara je koronarna bolest srca, gdje uslijed nakupljanja aterosklerotskog plaka na zidovima koronarnih krvnih sudova, vremenom dolazi do suženja njihovog lumena i posljedičnog parcijalnog ili potpunog smanjenja dotoka krvi u srčani mišić. Koronarni krvni sudovi zaduženi su za opskrbu srčanog mišića kisikom i hranjivim tvarima, a izlaze iz samog korijena aorte, glavnog krvnog suda u tijelu. Dijele se na lijevu i desnu koronarnu arteriju. Lijeva koronarna arterija ishranjuje lijevi dio srca i dvije trećine interventrikularnog septuma. U početku je kratkog toka i poznata pod nazivom glavno stablo (eng. left main, LM). Ima svoje dvije velike grane - lijevu prednju silaznu arteriju (eng. left anterior descending artery, LAD) i lijevu kružnu arteriju (eng. left circumflex artery, LCA). Desna koronarna arterija (eng. right coronary artery, RCA) ishranjuje desno srce, sinoatrijalni i atrioventrikularni čvor te jednu trećinu interventrikularnog septuma. Postoji nekoliko manjih, ali značajnih ogranaka koronarnih arterija, kao i varijacija u zavisnosti od osobe do osobe. Suština je poznavanje grana i dijela srčanog mišića kojeg ishranjuju jer u ovisnosti od arterije u kojoj je došlo do začepljenja, doći će do odumiranja tkiva koje ona hrani.  

Bolest koronarnih arterija obično se javlja kod osoba starijih od 40 godina, dok je kod mlađih osoba rijetko zastupljena. Faktori rizika za razvoj koronarne bolesti srca, a pritom i potencijalnog srčanog udara mogu se podijeliti na nasljedne i stečene. Nasljedni faktori su oni s kojima se rađa i koji se ne mogu promijeniti, ali se mogu poboljšati liječenjem i promjenom načina života (geni, dob i spol). Stečeni faktori uzrokovani su životnim navikama i oni su promjenjivog karaktera.  

Genetske predispozicije
Ako brat, sestra, roditelji, djed ili baka imaju historiju srčanih bolesti ili srčanog udara, posebno u mlađoj dobi, rizik je još veći zbog genetskih sličnosti. Rizik se povećava ako je otac ili brat dobio dijagnozu srčane bolesti u dobi od 55 godina ili mlađoj. Također se povećava ako je majka ili sestra dobila dijagnozu srčane bolesti u dobi od 65 godina ili mlađoj.

Dob i spol
Rizik od srčanog udara raste s godinama života. Rizik je vezan i uz spol: muškarci u dobi od 45 godina i stariji te žene u dobi od 55 godina i starije imaju veću vjerovatnoću da će doživjeti srčani udar nego mlađi muškarci i žene.

U promjenjive faktore ubrajamo:

• Pušenje, kao jedan od najčešćih i najpromjenjivijih faktora rizika mlađih ljudi
• Sjedilački način života i oskudna fizička aktivnost – manje od 150 minuta sedmično umjerene fizičke aktivnosti
• Nepravilna/neredovna ishrana – hrana sa visokim udjelom zasićenih masti, soli i šećera  
• Povišene masnoće u krvi – ukupni holestrol > 5,1 mmol/L, trigliceridi > 1,7 mmol/L, LDL > 2,6 mmol/L, HDL < 1 mmol/L za muškarce i < 1,2 mmol/L za žene  
• Visok krvni pritisak, sa naglaskom na sistolnu komponentu, ≥140/90 mmHg
• Intolerancija na glukozu ili već dijagnosticirana šećerna bolest  
• Povećana tjelesna težina ili pretilost: indeks tjelesne mase ili BMI >25.

Rjeđi uzroci srčanog udara su krvni ugrušci raznog porijekla, spazam koronarnih arterija, disekcija koronarnih arterija, zloupotreba droge poput kokaina koji sužava krvne sudove.

Osoba sa srčanim udarom obično se prezentira sa jednim ili više sljedećih simptoma:

• Bol ili nelagoda u prsima - većina ljudi iskusi neku vrstu bola u sredini prsnog koša ili s lijeve strane koja se opisuje kao stezanje, pritisak, tegoba ili probadanje.  Karakteristično je da bol traje duže od par minuta i ima tendenciju da se vraća. Ne prolazi na uzimanje lijekova protiv bolova ili nitropreparata. Kod starijih osoba i pacijenata koji boluju od šećerne bolesti, bol je obično blag ili ga nema nikako, tako da kod njih mogu dominirati drugi simptomi srčanog udara.  
• Bol ili nelagoda u drugim dijelovima tijela: vratu, vilici, leđima, stomaku, ramenima i rukama
• Kratkoća daha
• Opća slabost, hladan znoj, nepravilan, ubrzan ili usporen rad srca, pad ili porast krvnog pritiska  
• Vrtoglavica, gubitak svijesti
• Mučnina, povraćanje.

Ukoliko primijetite neke od simptoma na sebi ili drugoj osobi, odmah pozovite hitnu pomoć.  Ukoliko osoba koja je pretrpjela srčani udar bude primljena u bolnicu unutar prvog sata i medicinski stručnjaci odmah započnu s terapijom, ona ima visoku šansu za gotovo potpuni oporavak. Ovo razdoblje poznato kao “zlatni sat” pruža pacijentima šansu za preživljavanje i poboljšanje kvaliteta života nakon srčanog udara. Srčani mišić počinje odumirati 60 minuta nakon što prestane dotok krvi, a unutar šest sati, ukoliko se ništa ne poduzme, svi zahvaćeni dijelovi srca će pretrpjeti trajno oštećenje.  

U određenim situacijama, kada vidimo osobu bez svijesti, pulsa i znakova disanja, potrebno je započeti kardiopulmonalnu reanimaciju masažom srca i umjetnim disanjem, eventualno primjenu automatskog eksternog defibrilatora (AED). Ukoliko je osoba neobučena za reanimaciju, dovoljno je da snažnim i brzim pritiskom izvrši 100 do 120 kompresija u minuti na grudni koš. Za obučene pojedince važi pravilo 30 kompresija – 2 udaha. Ponavljati dok ne dobijemo znakove života ili do dolaska hitne pomoći. Dok čekate HMP, poželjno je dati 300 mg acetilsalicilne kiseline (tri tablete po 100 mg), ukoliko osoba nije alergična i ukoliko nije mlađa od 16 godina.

Dolazak u zdravstveni centar podrazumijeva, u prvom redu, zbrinjavanje pacijenta ovisno o njegovom kliničkom statusu. U dijagnostičkom pogledu, kod sumnje na srčani udar, inicijalna pretraga je elektrokardiogram (EKG). Ovisno o tome da li imamo promjene ST segmenta na EKG-u, govorimo o dva najvažnija oblika infarkta - STEMI i NSTEMI.

STEMI nastaje uslijed potpune blokade protoka koronarne arterije, sprečavajući dotok krvi u veliki dio srčanog mišića koji progresivno odumire, a može doći i do potpunog prekida rada srca, što ga čini izuzetno teškim i ozbiljnim stanjem.
NSTEMI nastaje uslijed parcijalne blokade protoka koronarne arterije. Iako je manje opasan u odnosu na STEMI, može izazvati trajne posljedice.

Idealno vrijeme za početnu procjenu, uključujući EKG i preliminarno liječenje pacijenta s mogućim srčanim udarom, je 10 minuta od prijema. Anamneza bi trebala biti kraća sa osvrtom na vrstu simptoma i njihovo trajanje, historiju koronarne bolesti, ali i odnositi se na druge potencijalno po život opasne, nekardijalne uzroke bola u prsima, kao što su akutna disekcija aorte, plućna embolija, tenzijski pneumotoraks, perforirajući peptički ulkus i ruptura jednjaka. Sve dok se ne postavi dijagnoza akutnog koronarnog sindroma, kliničar treba imati na umu ove dijagnoze.

Inicijalni EKG često nije dijagnostički, pa zahtijeva ponavljanje svakih 15 do 30 minuta ukoliko je pacijent simptomatičan i imamo veliku sumnju na srčani udar. Ovi pacijenti obično zahtijevaju kontinuirano mjerenje krvnog pritiska, kontrolu frekvence i pulsnu oksimetriju.

Uspostavlja se intravenski pristup i uzima se krv za početni laboratorijski rad, uključujući srčane biomarkere (visokosenzitivni troponin), osnovne koncentracije elektrolita, markere bubrežne i jetrene funkcije i kompletnu krvnu sliku s trombocitima. Ukoliko troponin pri inicijalnom mjerenju nije povišen, ponoviti nalaz kroz tri do šest sati. Akutni srčani udar može se isključiti kod većine pacijenata nakon šest sati, ali smjernice sugeriraju da ako postoji visok stupanj sumnje, treba uzeti uzorak i nakon 12 sati.
Indeks koagulacije treba tražiti kod pacijenata s povećanim rizikom od koagulopatije zbog upotrebe varfarina ili heparina, historije bolesti jetre ili historije prekomjernog ili spontanog krvarenja.

CK-MB daje odstupanja tri do šest sati nakon početka bola, a maksimalne vrijednosti možemo očekivati za 24 sata.

Ordinirati acetilsalicilnu kiselinu ukoliko već nije, u dozi od 162 do 325 mg, prema procjeni kliničara; nitropreparate sublingvalno 0,4 mg svakih pet minuta (ukupno tri doze, potom procjena za i.v.) ili ako bol perzistira, morfij intravenski po shemi, kisik prema potrebi.

RTG prema stanju pacijenta.

Nakon inicijalnog zbrinjavanja i procjene stanja, počinje se sa jednim od dva pristupa liječenja:

• Rana kateterizacija - ovaj se pristup preporučuje kod ljudi čije oštećenje srca traje unatoč početnom liječenju lijekovima, često se koristi kod ljudi koji su u stabilnom stanju nakon početnog liječenja lijekovima. S ovim pristupom, odvedeni ste na kateterizaciju srca unutar prvih sati ili dana boravka u bolnici. Mala plastična cijev (kateter) provlači se kroz krvni sud (arteriju), obično u preponama, do koronarnih arterija. Ubrizgava se kontrast koji omogućava da se arterije vide na rendgenskoj snimci. Ako se pronađu začepljenja ili suženja, može se uraditi perkutana koronarna intervencija ili tzv. stentiranje. Ovim se postupkom maleni kateter s balonom uvlači u suženu koronarnu arteriju. Balon se tada napuhuje, što pomaže otvoriti suženu arteriju. Stent (metalna cijev koja se može proširiti) postavlja se u arteriju kako bi se spriječilo ponovno suženje.
• Intenzivan medikamentozni tretman.

Većina ljudi može otići kući nakon otprilike tri do pet dana u bolnici. U slučajevima kada se razviju komplikacije ili dođe do operativnog zahvata, boravak u bolnici se produžava. Nakon srčanog udara povećava se broj lijekova koje bi pacijent trebao redovno uzimati: antiagregacioni lijekovi, beta-blokatori, nitrati, ACE inhibitori, statini…  

Osobe koje su imale srčani udar potiču se na sudjelovanje u strukturiranom programu kardiološke rehabilitacije koja uključuje fizičku aktivnost, redukciju faktora rizika i metode kako se nositi sa stresom, depresijom i tjeskobom. Vježbanje se preporučuje tri do pet puta sedmično. Hodanje, trčanje, plivanje, vožnja bicikla, veslanje i penjanje uz stepenice neki su primjeri. Svaka vježba bi trebala imati svoje tri faze kako bi se smanjio rizik za srčane komplikacije, a one uključuju: fazu zagrijavanja – pet do deset minuta, fazu aktivnog treninga – minimalno dvadeset minuta, fazu hlađenja – pet do deset minuta.   

Pored vježbe, važno je biti odlučan u kontroli faktora rizika koji su doveli ili doprinijeli razvoju srčanog udara, između ostalog prestati sa konzumacijom cigareta, držati krvni pritisak i šećernu bolest pod kontrolom, održavati niske masnoće u krvi, naučiti i prakticirati mediteranski tip ishrane, održavati tjelesnu težinu. Obratiti se psihosocijalnim radnicima ukoliko se ne možete izboriti sa depresijom i tjeskobom koje je sa sobom donio srčani udar.  

Život ne prestaje sa srčanim udarom, samo čovjek često nije spreman promijeniti svoj život i navike radi sopstvenog zdravlja.